טופס תביעה להכרה במחלת מקצוע או ליקוי רפואי כתוצאה מתנאי עבודה, מיועד לעובד שכיר ולעובד עצמאי, שלקו או חלו במחלה עקב תנאי העבודה.
הטופס מיועד גם למתנדב שחלה במחלה במהלך תקופת ההתנדבות.

לתשומת לבך, יש להגיש טופס נפרד לכל מחלת מקצוע או ליקוי רפואי כתוצאה מתנאי עבודתך.